غربالگری سه ماهه اول و زمان دقیق آن

در غربالگری سه ماهه اول خانم باردار از ابتدای هفته ۱۱ (۱۱W+0D) تا انتهای هفته ۱۳ (۱۳W+6D) برای انجام تست به آزمایشگاه ارجاع می‌شود (بهترین زمان انجام تست در فاصله ۱۲W+0D تا ۱۳W+3D است). از آنجا که این تست در غربالگری سه ماهه نخست بارداری انجام می‌شود و همزمان مارکرهای بیوشیمیایی و سونوگرافی را در نظر می‌گیرد، غربالگری توأم سه ماهه اول نامیده می‌شود. این نوع غربالگری مشکلات غربالگری‌های جداگانه بر اساس مارکرهای بیوشیمیایی (PAPP-A و Free βhCG) و مارکر سونوگرافی (NT) را که در گذشته هر یک به تنهایی انجام می‌شدند، رفع می‌کند.

امروزه راهکار ارجح در غربالگری سه ماهه اول این است که با استفاده از روش‌هایی که در آنها حداکثر ۲ ساعت پس از خونگیری جواب‌ آزمایش‌های بیوشیمیایی آماده می‌شود و تنها با یک‌بار حضور در کلینیک، ریسک مربوطه برای بیمار تعیین شود. کلینیک‌های دارای شرایط انجام چنین تست‌هایی OSCAR نامیده می‌شوند.

چرا زمان آغاز غربالگری سه ماهه اول هفته یازدهم بارداری است؟

به سه دلیل:

۱) آغاز تفاوت معنی دار مدین (= میانه) جامعه جنین‌های نرمال و جنین‌های مبتلا به سندرم داون از هفته ۱۱ بوده و پیش از آن همپوشانی مدین‌های این دو جامعه بالاست.

۲) به طور کلی در تمام تست‌های غربالگری، زمانی انجام تست توجیح پذیر است که به دنبال آن یک تست تشخیصی نیز وجود داشته باشد تا بتوان با آن موارد مثبت غربالگری را مورد تأیید قرار داد. تست تشخیصی موجود در این مرحله CVS است، اما نمی‌توان زودتر از هفته ۱۱ حاملگی آن را انجام داد زیرا اولاً احتمال سقط جنین بیشتر است و ثانیاً ارتباط معنی‌داری بین انجام این تست پیش از هفته ۱۱ و افزایش بروز یکسری اختلالات جنینی، از جمله اختلالات عضوی عرضی، میکروناتیا (یا کوچک بودن فکین) و کوچک بودن زبان مشاهده شده است.

۳) در سونوگرافی NT، گذشته از اندازه‌گیری این مارکر یکسری بررسی‌های دیگر هم از ارگان‌های جنین انجام می‌شود که این بررسی‌ها پیش از ۱۱ هفتگی جنین قابل اعتماد نیستند. از جمله این بررسی‌ها می‌توان به موارد زیر اشاره کرد:

– بررسی اگزومفالوس (فتق نافی): تقریباً در تمامی جنین‌ها بین هفته‌های ۸ تا ۱۰ حاملگی فتقی در ناحیه روده مشاهده می‌شود که با ایجاد یک توده هایپراکوژنیک در قاعده ناف، تقریباً تشخیص فتق نافی را غیرممکن می‌سازد.

– بررسی آکرانیا (فقدان جزئی یا کامل جمجمه) و یا آننسفالی (فقدان مغز): برای بررسی این اختلالات باید فرآیند استخوانی‌ شدن جمجمه کامل شده باشد. اما این فرآیند در هفته ۱۱ صورت می‌گیرد و بررسی‌های پیش از هفته ۱۱ در این مورد قابل اعتماد نیستند.

– بررسی قلب: بررسی چهار حفره قلب و شریان‌های بزرگ بعد از هفته ۱۰ حاملگی امکان‌پذیر است.

– بررسی معده و مثانه: این اعضاء ۵۰٪ موارد در هفته ۱۰، ۸۰٪ موارد در هفته ۱۱ و ۱۰۰٪ موارد در هفته ۱۲ رویت می‌شوند.

چرا پایان غربالگری سه ماهه اول در ۱۳W+6D است؟

به سه دلیل:

۱- در صورتی که جنین دچار اختلالی باشد بیمار فرصت انتخاب روش‌های ختم حاملگی در غربالگری سه ماهه اول را خواهد داشت.

۲- میزان بروز ادم پشت گردن در جنین‌های دارای کروموزوم غیر طبیعی طی هفته‌های ۱۸-۱۴ حاملگی کمتر از میزان بروز آن در هفته های زیر ۱۴ است.

۳- میزان موفقیت در اندازه‌گیری NT در زیر ۱۴ هفتگی حدود ۱۰۰- ۹۸٪ است، در حالی که از هفته ۱۴ به بعد با قرار گرفتن جنین در وضعیت عمودی احتمال موفقیت در اندازه‌گیری NT و به دست آوردن تصویری مناسب به کمتر از ۹۰٪ می‌رسد.

نوکال ترانس‌لوسنسی: NT، شاخصی از میزان مایع جمع شده در زیر پوست ناحیه گردن جنین است. به عبارت دیگر حداکثر ضخامت منطقه شفاف بین پوست و بافت نرم پوشاننده مهره‌های گردن را NT می گویند. در ۹۵٪ موارد برای اندازه‌گیری NT می‌توان از روش ترانس ابدومینال استفاده کرد و فقط در مورد زنان چاق باید از روش ترانس واژینال استفاده شود. از آنجا که در غربالگری سه ماهه اول مارکر NT بیشترین تأثیر را در محاسبه ریسک دارد، از این رو بسیار مهم است که این اندازه‌گیری به همراه اندازه‌گیری CRL توسط سونولوژیست مجرب و با پروتکل یکسان انجام شود تا ریسکی صحیح به دست آید.

برای اطمینان از صحت اندازهگیری NT، ضمیمه کردن عکس استاندارد NT به گزارش سونوگرافی ضروری است. عکس استاندارد NT باید شامل چهار ویژگی زیر باشد:

۱- در محدوده CRL قابل قبول تهیه شده باشد. CRL قابل قبول برای اندازه‌گیری NT در ایران ۸۱- ۳۹ میلی‌متر و در سایر کشورها ۸۴- ۴۵ میلی‌متر است.

۲- تصویری که برای اندازه‌گیری NT مورد استفاده قرار می‌گیرد باید شامل نمای نیمرخ از جنین بوده، بطوریکه تیغه بینی و نوک آن دیده شود و بزرگ‌نمایی آن به حدی باشد که فقط قسمت بالای سینه و سر در تصویر دیده شود.

۳- در هنگام تهیه عکس گردن جنین باید در حالت نوترال قرار داشته باشد. اگر سر جنین بیش از حد رو به جلو خم شده باشد می‌تواند تا ۴/۰ میلی‌متر کاهش کاذب، و اگر بیش از حد به سمت عقب خم شده باشد تا ۶/۰ میلی‌متر افزایش کاذب در اندازه‌گیری NT ایجاد کند.

۴- محل قرار گرفتن کالیپرها (نشانگر) برای مشخص کردن محدوده NT در عکس باید به صورت داخل به داخل باشد.

توجه ۱: در هنگام اندازه‌گیری NT باید دقت کرد تا پوست جنین با غشاء آمنیون اشتباه گرفته نشود، زیرا هر دو دارای ساختاری غشایی و نازک هستند. به این منظور باید در هنگام اندازه‌گیری NT منتظر حرکت خودبه‌خودی جنین بود تا پوست از غشاء آمنیون دور شود و یا به طور مصنوعی با درخواست از مادر برای سرفه کردن و یا زدن چند ضربه به شکم وی موجب حرکت جنین و دور شدن پوست از غشاء آمنیون شد.

توجه ۲: در ۱۰- ۵٪ موارد بند ناف به دور گردن می‌پیچد که در این حالت بایدNT در قسمت بالا و پایین بند ناف اندازه‌گیری و میانگین این دو عدد گزارش شود.

توجه ۳: طبق توصیه آخرین راهنمای BCPGSP کانادا، مجوز انجام سونوی NT سونولوژیست‌ها باید هر سال تمدید شود و یکی از معیارهای تمدید این مجوز، انجام حداقل تعداد مشخصی سونوی NT در سال است.

NTدر اختلالات کروموزومی نظیر سندرم داون و سندرم ترنر افزایش می یابد. بیشترین افزایش NT در سندرم ترنر (۴۵,XO که معمولاً کروموزوم Xپدری به جنین منتقل نشده و شیوع ۱ به ۴۰۰۰ دارد) دیده می‌شود به طوری که مقدار NT تا ۸ میلی‌متر بیشتر از مدین جنین‌های نرمال افزایش می‌یابد، حال آن‌که در تریزومی‌های ۲۱، ۱۸ و ۱۳ حداکثر افزایش NT تا ۵/۲ میلی‌متر بیشتر از مدین جنین‌های نرمال است.

به طور طبیعی میزان NT با افزایش سن جنین افزایش می‌یابد. بر اساس گزارش مطالعات مختلف مدین NT با CRL حدود ۳۹ میلی‌متر، ۲/۱ میلی‌متر و با CRL حدود ۸۱ میلی‌متر، ۱/۲ میلی‌متر است.

افزایش NT در سایر اختلالات

۱- اختلالات قلبی و اختلالات شریان‌های بزرگ (از هر ۳۳ جنینی که NT آنها بین ۲/۲ تا ۸/۲ میلی‌متر است، یک جنین به اختلالات قلبی – عروقی مبتلا است. زمانی که NT بیشتر از ۵/۳ میلی‌متر باشد این احتمال تا ۱ به ۱۶ افزایش می‌یابد).

۲- فتق دیافراگماتیک

۳- نارسایی ریوی

۴- دیسپلازی اسکلتی

۵- عفونت‌های مادرزادی

۶- طیف وسیعی از سندرم‌های ژنتیکی (به ویژه آنهایی که سبب کاهش تحرک جنین می‌شوند)

۷- اختلالات متابولیکی و هماتولوژیک

۸- دو درصد جنین‌های نرمال بدون داشتن هیچ‌گونه مشکل خاصی NT بالا دارند.

مارکرهای بیوشیمیایی اندازه‌گیری شده در غربالگری سه ماهه اول

PAPP-A: این مارکر یک آنزیم متالوپپتیدازی است که از سلول‌های تروفوبلاستیک جفت به ویژه تروفوبلاست‌های خارج پرزی ترشح می‌شود. سطح آن در هفته‌های ۱۱ تا ۱۳ با شیبی نسبتاً تند افزایش می‌یابد. زنان بارداری که سطح PAPP-A آنان در هفته‌های ۱۱ تا ۱۴ بارداری کمتر از میزان مورد انتظار باشد، احتمال ابتلاء جنین آنها به سندرم داون بالاتر است. این آنزیم با شکستن پروتئین‌های باند شونده به IGF و آزادکردن آن سبب تحریک نقش تهاجمی تروفوبلاست‌ها شده و در نتیجه در لانه‌گزینی جنین نقش مهمی دارد. IGF در تنظیم انتقال گلوکز و اسیدهای آمینه از جفت نقش دارد. از دیگر نقش‌های بیولوژیک IGF آن است که کارکردی مشابه هورمون رشد داشته و در نتیجه در رشد و نمو جنین نیز نقش دارد.

Free βhCG: زیرواحد بتای آزاد هورمون hCGاست که از سلول‌های تروفوبلاست ترشح می‌شود. سطح Free βhCG خون مادر نظیر سطح hCGدر بارداری‌های توأم با سندرم داون تمایل به افزایش نشان می‌دهد. تغییرات آن در خون مثل هورمون hCGاست یعنی با شیبی تند از هفته دهم رو به کاهش می‌گذارد.

آزمایشگاه تخصصی دکتر صادقیان، مفتخر به اخذ ایزو ۹۰۰۱  و ایزو ۱۵۱۸۹  انگلستان، تحت نظر دکتر حامد صادقیان، متخصص پاتولوژی سرجیکال و کلینیکال، بالغ بر هزار مورد از آزمایشات مختلف را در زمینه های پاتولوژی، سیتولوژی و میکروبیولوژی، تحت پوشش قرار می دهد.

آزمایشگاه دکتر صادقیان طرف قرارداد بیمه های پایه و اکثر بیمه های مکمل درمان می باشد.

آدرس: مشهد – بلوارامامت – نبش امامت ۳۴ – ساختمان پزشکان امامت

شماره تماس: ۰۵۱-۳۶۰۱۷۸۵۱ و ۰۵۱-۳۶۰۱۷۸۵۲