سندرم نفروتیک به عنوان تظاهری از بیماری گلومرولی به صورت پروتئینوری در حد نفروتیک و تریاد هیپوآلبومینمی، ادم، هیپرلیپیدمی و از دست دادن پروتئین در ادرار به میزان بالا شناخته میشود. پروتئینوری در حد نفروتیک به صورت دفع پروتئین بیش از ۴۰ میلیگرم به ازای هر مترمربع وزن بدن در ساعت یا نسبت پروتئین به کراتینین بیش از ۳-۲ به ۱ در اولین نمونه ادرار صبحگاهی تعریف میشود. بروز سالیانهی آن در بیشتر کشورهای غربی ۲ تا ۳ مورد به ازای هر ۱۰۰۰۰۰ کودک در سال است و در کشورهای توسعه نیافته غالباً به دلیل مالاریا میزان آن بالاتر است . یافتههای جدید در این زمینه اغلب درباره درمان بوده است که در ادامه مورد ارزیابی و بررسی قرار گرفتهاند.
اتیولوژی
اکثر مبتلایان سندرم نفروتیک به فرم اولیه یا ایدیوپاتیک آن مبتلا هستند. سندرم نفروتیک ایدیوپاتیک همراه با صدمات گلومرولی شامل بیماری با حداقل تغییرات (شایعترین) گلومرولواسکلروز فوکال سگمنتال، گلومرولونفریت ممبرانوپرولیفراتیو، نفروپاتی ممبرانو و پرولیفراسیون منتشر مزانشیال هستند. این اتیولوژیها توزیع سنی متفاوتی دارند. سندرم نفروتیک همچنین میتواند یک آسیب ثانویه به بیماریهای سیستمیکی چون لوپوس اریتماتو، هنوخ شوئن لاین پورپورا، بدخیمی (لنفوم و لوکمی) و عفونتها (هپاتیت، HIV و مالاریا) باشد
پاتوفیزیولوژی
اختلال زمینهای در سندرم نفروتیک به صورت افزایش نفوذپذیری دیوارهی مویرگی گلومرولی است و به پروتئینوری ماسیو و هیپوالبومینمی منجر میشود. افاسمان وسیع زواید پایی پدوسیتها در بیوپسی (علامت بارز سندرم نفروتیک ایدیوپاتیک) نقش محوری پدوسیتها را مطرح میکند. سندرم نفروتیک ایدیوپاتیک با اختلالات پیچیدهای در سیستم ایمنی به ویژه ایمنی وابسته به سلول T همراهی دارد. در گلومرولواسکلروز فوکال سگمنتال، فاکتوری درپلاسما که احتمالاً از گروهی از لنفوسیتهای فعالشده تولید میشود، مسئول افزایش نفوذپذیری دیوارهی مویرگی است. از طرف دیگر، جهشهایی در پروتئینهای پدوسیتی (پدوسین و آلفا الکتین ۴) و MYH4 (ژن پدوسیت) با گلومرولواسکلروز فوکال سگمنتال همراهی دارند. سایر جهشها در سندرم نفروتیک وابسته به استروئید در ژنهای NPHS2 (پدوسین) و WT1، سایر اجزاء دستگاه تصفیه گلوومرولی مثل شیارهای سوراخدار شامل نفرین، NEPH1 و پروتئین وابسته به CD2 اتفاق میافتد .
در وضعیت نفروتیک به دو دلیل سطح سرمی لیپید (کلسترول و تری گلیسریدها) افزایش یافته است. سنتز جنرالیزه هیپوآلبومینمی موجب افزایش پروتئینها از جمله لیپوپروتئینها در کبد میشود. دلیل افزایش فاکتورهای انعقادی و متعاقباً افزایش ریسک ترومبوز نیز همین مطلب است. به علاوه، کاتابولیسم لیپید نیز در نتیجهی کاهش سطح لیپوپروتئین لیپاز وابسته به افزایش دفع ادراری این آنزیم رو به کاهش گذاشته است. مبتلایان به سندرم نفروتیک تحت خطر ابتلا به عفونتها (سپسیس، پریتونیت، پیلونفریت) خصوصاً با ارگانیسمهای کپسولداری چون استرپتوکوک پنومونیه و هموفیلوس آنفلوآنزا هستند. دلیل این مسئله از دست رفتن فاکتور کمپلمان C3b و اپسونینهایی چون فاکتور B پروپردین و ایمونوگلوبولینها از ادرار است .
پاتولوژی
در این قسمت اطلاعات جدیدی وجود ندارد که بتواند در این مقاله مورد بحث و ارزیابی قرار بگیرد. در سندرم نفروتیک با حداقل تغییرات (MCNS)، حدود ۸۵ درصد کل موارد سندرم نفروتیک کودکان گلومرولها یا طبیعی بوده یا افزایش مختصری در سلولهای مزانشریال و ماتریکس نشان میدهند. یافتههای میکروسکوپ ایمونوفلورسانس به طور تیپیک منفی بود. ولی در میکروسکوپ الکترونی افاسمان زواید پایی سلولهای اپیتلیال به آسانی قابل رؤیت است. میکروسکوپ الکترونی نشانگر افزایش تعداد سلولهای مزانشیال و ماتریکس در کنار افاسمان زواید پایی سلولهای اپی تلیال است. قریب به ۵۰ درصد بیماران مبتلا به این نوع آسیب بافتی به درمان کورتیکواستروئید پاسخ میدهند. در گلومرولواسکلروز فوکال سگمنتال (FSGS) آسیب گلومرولی هم فوکال است. آسیبهای ثانویه به عفونت HIV، ریفلاکس مثانه به حالب، مصرف تزریقی هروئین و سایر مواد مخدر دیده میشود. بیماری در این حالت غالباً پیشرونده است و به درگیری گلومرولها منجر شده و در اکثر مبتلایان باعث بیماری کلیوی مرحله انتهایی (ESRD) میشود .
توجه – از تخفیف ویژه بهره مند شوید
تظاهرات بالینی
علایمی چون آنورکسی، تحریکپذیری، درد شکم و اسهال شایع هستند. از مشخصههای شایع سندرم نفروتیک ایدیوپاتیک با تغییرات حداقل، فقدان فشار خون بالا و هماچوری گروس میباشد. تشخیصهای افتراقی در کودک با ادم واضح شامل انتروپاتی از دستدهنده پروتئین، نارسایی کبدی، نارسایی قلبی، گلومرولونفریت حاد یا مزمن و سوء تغذیه پروتئین میشود. تشخیص افتراقی دیگری به جز نفروتیک با حداقل تغییرات بایستی در کودکان زیر یکسال با سابقهی خانوادگی سندرم نفروتیک با حضور یافتههای خارج کلیوی (چون آرتریت، راش، آنمی) فشار خون بالا یا ادم ریوی، بیکفایتی کلیوی حاد یا مزمن و هماچوری واضح مدنظر قرار میگیرد .
تشخیص
در آنالیز ادراری، پروتئینوری در حد ۳+ یا ۴+ مشاهده شد. در ۲۰ درصد کودکان هماچوری میکروسکوپی وجود دارد. در نمونه ادرار، نسبت پروتئین به کراتینین از ۲ و دفع پروتئین ادراری به ازای مترمربع در ساعت از ۴۰ فراتر میرود. میزان کراتینین سرم معمولاً طبیعی است، ولی ممکن است در صورت کاهش کارکرد کلیه ناشی از کاهش حجم داخل عروقی به طور غیرطبیعی بالا رود. آلبومین سرم کمتر از ۵/۲ گرم بر دسیلیتر و سطوح کلسترول و تری گلیسرید سرم بالا است. سطح کمپلمان سرم طبیعی است. در صورت تطابق تظاهرات بیمار با تابلوی بالینی استاندارد سندرم نفروتیک با حداقل تغییرات انجام بیوپسی کلیه مرسوم نیست. آسیب در میکروسکوپ نوری به صورت پرولیفراسیون سلول مزانشیال و اسکارهای سگمنتال دیده میشود. در میکروسکوپ ایمونوفلورسانس مناطق اسکلروز سگمنتال از نظر رنگ پذیری IgM و C3 مثبت هستند. در میکروسکوپ الکترونی اسکار سگمنتال در کلافه گلومرولی و انسداد لومن مویرگی گلومرولی رؤیت میشود .
درمان
در این بخش، ابتدا روشهای معمول و روتین درمان این بیماران ارزیابی شده و در ادامه روشهای جدید مورد بحث قرار میگیرند. کودکان با بروز سندرم نفروتیک غیرعارضهدار بین ۱ تا ۸ سالگی احتمالاً به MCNS پاسخ دهنده به استروئید مبتلا هستند و درمان با استروئید را میتوان در آنان بدون بیوپسی تشخیصی کلیه آغاز کرد. کودکانی با تظاهرات غیرمنطبق با MCNS (هماچوری واضح، فشار خون بالا، نارسایی کلیه، افت کمپلمان سرم، سن زیر یکسال یا بالای ۸ سال) را باید قبل از درمان کاندید بیوپسی کلیه کرد. با فرض تشخیص MCNS بایستی (پس از تأیید تست PPD منفی و تجویز واکسن پنوموکوک پلی والان) پردنیزولون را با تک دوز ۶۰ میلیگرم بر مترمربع روزانه (با دوز حداکثر ۸۰ میلیگرم) برای ۴ تا ۶ هفته پیاپی تجویز کرد . چنین دورهی درمانی ۶ هفتهای با استروئید روزانه در مقایسه با دورههای کوتاهتر درمان روزانه توصیه شده قبلی، منجر به نمودهای واضحاً کمتری میشود. قریب ۸۰ تا ۹۰ درصد کودکان طی ۳ هفته به درمان استروئیدی پاسخ میدهند (بهبود کیفیت، دیورز، ادرار منفی یا مختصر از نظر پروتئین در ۳ روز پیاپی). تعداد قابلتوجهی از مبتلایان طی ۵ هفتهی اول به درمان پردنیزولون پاسخ میدهند .
دربارهی روشهای جدید درمانی در این بیماران، از داروهایی که در مقالات جدید تاثیر درمانی آنها بر روی سندرم نفروتیک ارزیابی شده است، اثر متفاوتی مشاهده شده است. از این داروها میتوان به رتوکسیماب اشاره کرد که در بیماران متفاوت وابسته به استروئید یا مقاوم به آن استفاده شده و اثرات مفیدی نیز از آن گزارش شده است. از سایر عوامل درمانی که در این دسته از بیماران میتوانند مورد استفاده قرار گیرند، میتوان به سیکلوسپورین ، ویتامین دی ، کلسیم و سایر روشهای جدید در این زمینه اشاره کرد. تمامی این موارد اهمیت توجه به استفاده از روشهای درمانی جدید در این دسته از بیماران را مشخص میکند.۷
آزمایشگاه تخصصی دکتر صادقیان، مفتخر به اخذ ایزو ۹۰۰۱ و ایزو ۱۵۱۸۹ انگلستان، تحت نظر دکتر حامد صادقیان، متخصص پاتولوژی سرجیکال و کلینیکال، بالغ بر هزار مورد از آزمایشات مختلف را در زمینه های پاتولوژی، سیتولوژی و میکروبیولوژی، تحت پوشش قرار می دهد.
آزمایشگاه دکتر صادقیان طرف قرارداد بیمه های پایه و اکثر بیمه های مکمل درمان می باشد.
آدرس: مشهد – بلوارامامت – نبش امامت ۳۴ – ساختمان پزشکان امامت
شماره تماس: ۰۵۱-۳۶۰۱۷۸۵۱ و ۰۵۱-۳۶۰۱۷۸۵۲
