تفسیر آزمایش ادرار در منزل را خودتان انجام دهید!

روش جمع آوری نمونه ادرار

در خانمها گرفتن نمونه وسط ادرار مشکلتر است . خانم ها بایستی ولو را با محلول آنتی سپتیک تمیز کرده و در حالی که لابیا ها را از هم جدا کرده اند نمونه وسط ادرار را در ظرف بریزند. با اینحال اگر شک به عفونت ادراری است، این نمونه صحت کافی برای قضاوت ندارد و بایستی از نمونه حاصل از کاتتریزاسیون مثانه استفاده نمود.
در نوزادان و کودکانی که هنوز قادر به دستشویی رفتن نیستند، یک روش معمول چسباندن یک کیسه ی مخصوص به ناحیه ی تناسلی است. در حالی که این نمونه شدیدا” آلوده بوده و بخصوص برای کشت و قضاوت بی ارزش است.
بهترین روش نمونه گیری استریل در این موارد آسپراسیون سوپرا پوبیک می باشد. دراین روش ناحیه ی سوپرا پوبیک، ۲ ـ۱ سانتی متر بالای استخوان پوبیس، پس از شستشو با محلول آنتی سپتیک با یک سرنگ با سوزن ظریف به طور عمودی وارد مثانه شده و نمونه تهیه می گردد. در کشت ادرار به این روش نمونه گیری هر تعداد میکروارگانیسم گرم منفی عفونت در نظر گرفته می شود.
تمام نمونه ها بایستی در عرض یک ساعت آزمایش شوند. اگر این کار امکان پذیر نباشد، باید در درجه ی حرارت ۵ درجه سانتی گراد در یخچال نگهداری شوند. باقی ماندن ادرار در درجه ی حرارت اتاق منجر به رشد باکتری، تغییر (PH)، تخریب کست های RBC وWBC می شود.

آزمایش کامل ادرار توسط (dipsticks) و میکروسکوپی انجام می شود، ولی خصوصیات فیزیکی ادرار نیز ذکر می گردد. در این قسمت خلاصه ای از این موارد ذکر می گردد.

الف) خصوصیات فیزیکی

-۱ رنگ ادرار ـ ادرار طبیعی به رنگ زرد کمرنگ (pale yellow)است که به علت پیگمان یوروکروم(urochrom) م باشد. دلایل تغییر رنگ ادرار عبارتند از: میزان غلظت ادرار، خوراکی ها ، داروها، تولیدات متابولیسم بدن، عفونت ادراری.
در صورت تغییر رنگ ادرار، باید تمام موارد بررسی شوند.
سندروم کهنه ی قرمز (red diaper syndrome)به علت باکتری سراشیا مارسسنس می باشد که باعث نگرانی مادران می گردد.
-۲ توربیدیتی (شفافیت) ـ  ادرار تازه شفاف است و شایع ترین علت کدری آن فسفاتوری است. در موارد کریستال فسفات اضافی در ادرار قلیایی شروع به رسوب می کنند، معمولا” متناوب هستند و پس از مصرف غذا یا مقادیر زیاد شیر رخ می دهد. بیمار بی علامت بوده و چنانچه ادرار با اسید استیک (سرکه) اسیدی شود، شفاف خواهد شد. از طرف دیگر در آزمایش میکروسکوپی کریستال های فسفات آمورف دیده خواهد شد.
علت دیگر کدری ادرار، پیوری است که حضور تعداد زیاد WBC در ادرار و بوی تند و زننده باعث افتراق آن از سایر علل خواهد شد.
از علل نادر کدری ادرار، کایلوری است که ناشی از ارتباط غیر طبیعی سیستم لنفاوی و ادراری می باشد.
-۳وزن مخصوص ادرار ـ با (dipsticks) یا با وسیله ی اپتیک خاصی انجام می گردد. محدوده ی آن از ۱/۰۰۱ تا ۱/۰۳۵ می باشد. وزن مخصوص ادرار معمولا نشان گر وضعیت هیدریشن بیمار است؛ ولی می تواند ناشی از عملکرد غیر طبیعی کلیه نیز باشد. وزن مخصوص طبیعی بین۱/۰۰۸ تا ۱/۰۲۰ است. اگر زیر۱/۰۰۸ باشد، رقیق است و اگر بالای ۱/۰۲۰ باشد، غلیظ می باشد. اگر در چند آزمایش متوالی ۱/۰۱۰ باشد، تشخیص CRF یا ARF مطرح است.

علل کاهش وزن مخصوص ادرار

۱- مصرف مایعات زیاد
-۲مصرف دارو های مدر
 -۳دیابت بی مزه
-۴ کاهش توانائی کلیه درتغلیظ ادرار

علل افزایش وزن مخصوص ادرار

  -۱کاهش مصرف مایعات
-۲دیابت شیرین
 -۳دهیدریشن به علت تب، تعریق، استفراغ، اسهال
-۴ ترشح نابجای ADH
-۵ تزریق مواد کنتراست ( پس از IVP می تواند تا ۱/۰۳۵ برسد(
علت اسمولاریته ادرار، مواد محلول آن است و از ۵۰ تا ۱۲۰۰ میلی اسمول در لیتر متغیر است. اسمولاریته نیز، تحت تأثیر هیدریشن و عوامل مؤثر بر وزن مخصوص ادرار قرار می گیرد. نسبت به وزن مخصوص، اسمولاریته ادرار نمایشگر بهتری از کار کلیه می باشد، ولی توسط dipsticks  قابل انجام نیست.
 pH -4ادرار ـ PH توسط dipsticksچک می شود و از ۴/۵ تا ۸ متغیر است. متوسط آن در حالت طبیعی ۵/۵ تا۶/۵ است. اگر زیر ۵/۵ باشد، اسیدی و اگر بالای ۶/۵ باشد، قلیایی در نظر گرفته می شود. در کل pH ادرار نشانگر pH سرم است، مگر در موارد خاصی مثل RTA وبیماری های خاص کلیه که قدرت اسیدی کردن ادرار مختل است.
عدم توانایی کلیه در اسیدی کردن ادرار به میزان زیر ۵/۵ پس از لود اسید برای RTA تشخیصی است.
درUTI چنانچه ادرار قلیایی باشد، احتمالا” عامل آن باکتری های اوره آز مثبت مثل پروتئوس می باشد. این باکتری ها با این آنزیم اوره ادرار را به آمونیاک تبدیل می کنند.
در تشکیل سنگ های ادراریpH موثر است. سنگ های سیستینی و اسید اوریکی در ادرار اسیدی ایجاد شده و قلیایی کردن ادرار به درمان و پیشگیری آنها کمک می کند.

ب) آزمایش شیمیایی ادرار

Dipsticks یک روش آسان، سریع و ارزان می باشد. موادی که با این روش چک می شود شامل خون، پروتئین، گلوکز، کتون، یوروبیلینوژن، بیلی روبین و گلبول سفید هستند.
با اینحال چون این آزمایش بر پایه کلرومتری (رنگ) می باشد، هر رنگ اضافی ادرار مثل فنازوپیریدین در این آزمایش اختلال ایجاد می نماید.
مصرف ویتامین ث زیاد منجر به تداخل در واکنش اکسیداسیون شده و منفی کاذب را در گلوکز و بیلی روبین باعث می گردد.
ادرار بیش از حد قلیایی منجر به مثبت کاذب پروتئین و از طرفی پایین خوانده شدن وزن مخصوص ادرار می گردد.
اگر Dipsticksتاریخ گذشته باشد یا برای مدت طولانی در معرض هوا قرار گرفته باشد، خراب شده و نتیجه آزمایش قابل قضاوت نخواهد بود.
۱)هماچوری ـ حضور RBCبیش از ۳ عدد در ادرار سانتریفوژ شده را هماچوری می نامند که Dipsticks حساسیت بیش از ۹۰% برای شناسایی آن دارد، ولی اختصاصیت آن به علت مثبت کاذب بالا پایین است. حضور گلبول قرمز، هموگلوبین و میوگلوبین آنرا مثبت می کند. برای افتراق آنها از هم ابتدا آزمایش میکروسکوپی انجام می شود، اگر، گلبول قرمز دیده شد، تشخیص هماچوری است؛ اگر دیده نشد، باید خون بیمار سانتریفوژ شود. اگر سرم بیمار قرمز یا صورتی بود، هموگلوبینوری و اگر شفاف بود میوگلوبینوری مطرح است. علل هماچوری مثبت کاذب شامل آلودگی ادرار با خون قاعدگی و دهیدریشن و ورزش می باشد.
هماچوری می تواند نفرولوژیک یا اورولوژیک باشد. در موارد نفرولوژیک RBC دیس مورفیک و چروکیده و اکثرا” همراه پروتئینوری واضح و گاهی کست RBC و ghost cells) RBC که حین عبور از لوله های جمع کننده کلیه هموگلوبین خود را از دست داده اند) است. در هماچوری اورولوژیک حداکثر پروتئینوری ۲+ یا ۳+ (۱۰۰-۳۰۰ میلیگرم در میلی لیتر) است و گلبول های قرمز گرد و با هموگلوبین یکنواخت هستند.
۲) پروتئینوری ـ روزانه یک فرد بالغ بین ۸۰ تا ۱۵۰میلی گرم پروتئین از ادرار دفع می کند .پروتئینوری می تواند ناشی از بیماریهای رنوواسکولار، گلومرولار، توبولواینتراستیشیل و یا سرریزی(overflow) پروتئین غیر طبیعی سرم باشد. پروتئین ادرار تحت تأثیر هیدریشن می باشد، ولی هیچگاه در این حالت بیش از ۲۰ میلی گرم در دسی لیتر نخواهد شد. و برعکس در پروتئینوری پاتولوژیک اگر مصرف مایعات خیلی زیاد باشد، می تواند به زیر ۲۰ میلی گرم در دسی لیتر هم برسد . آستانه ی تشخیص آن در ادرار با dipsticks 30-20 میلی گرم در دسی لیتراست، میزان کمتر از۱۵۰ میلی گرم در دسی لیتر پروتئین نرمال در نظر گرفته می شود.
پروتئین ادرار شامل تام هاسفال (۴۰%)، گلوبولین های سرم (۳۰%) و آلبومین (۳۰%) است.
علل منفی کاذب در dipsticks شامل ادرار شدیدا” قلیائی، ادرار رقیق، حضور پروتئینی غیر از آلبومین است.
روش دیگر سنجش پروتئین ادرار روش اسید سولفوسالیسیلیک ۳% است، حتی پروتئین به میزان ۱۵ میلی گرم در دسی لیتر را تشخیص می دهد. اگر ادرار از لحاظ پروتئین باdipsticks منفی، ولی با اسید سولفوسالیسیلیک مثبت بود، قویا” مطرح کننده ی حضور پروتئین غیرطبیعی مثل بنس جونز می باشد و بایستی پروتئین الکتروفورز انجام شود.
پس از اثبات پروتئینوری، باید از لحاظ کمی ادرار ۲۴ ساعته چک شود.
پروتئین الکتروفورز برای افتراق پروتئینوری گلومرولی از توبولی مفید است، زیرا در پروتئینوری گلومرولی ۷۰% وزن پروتئین دفعی آلبومین است. در صورتیکه در توبولر بیشتر ایمنوگلوبولین ها هستند و فقط ۲۰ – ۱۰ % آلبومین می باشد.
پروتئینوری به سه دسته گذرا، متناوب و دایم تقسیم می گردد.
پروتئینوری گذرا:  می تواند ناشی از تب، ورزش، استرس های روحی باشد. اگر در آزمایشات بعدی پروتئینوری نبود، نیاز به هیچ اقدام دیگری نیست.
پروتئینوری متناوب:عمدتا” وابسته به وضعیت (positional) می باشد. با چک کردن ادرار صبحگاهی بلافاصله پس از بیدار شدن، با ادراری که پس از چند ساعت تحرک گرفته می شود، می توان آن را تشخیص داد. ندرتا” میزان آن از ۱ گرم در روز تجاوز می کند، ۵۰% خود به خود رفع می شود، شاید به علت افزایش فشار ورید های کلیوی در حالت ایستاده باشد.
پروتئینوری مداوم: معمولا” عامل آن بیماری های گلومرولی می باشد. بایستی پروتئین ادرار ۲۴ ساعته چک شود. اگر میزان آن بیش از ۲ گرم در روز بود و پروتئین با وزن مولکولی بالا مثل آلبومین باشد، تشخیص پروتئینوری گلومرولی است که شایعترین عامل پروتئینوری نیز می باشد. شایعترین بیماری عامل آن، دیابت شیرین است. علل دیگر آن آمیلوئیدوز و آرتریولار نفرواسکلروز است. اگر میزان پروتئین ادرار بین ۳۰۰ تا ۲۰۰۰ میلی گرم در روز باشد و اکثرا” از پروتئین با وزن مولکولی کم بود، باید ایمونوالکتروفورز سرم انجام گردد تا نوع پروتئین (که معمولا” ایمنوگلوبولین ها می باشند) مشخص شود. اگر پروتئین سرم نرمال بود، پروتئینوری توبولار موجود است. اگر پروتئین غیر طبیعی بود، پروتئینوری آورفلو ( عمدتا” میلوم مولتیپل) می باشد. اگر پروتئین هموگلوبین یا میوگلوبین باشد، مقادیر زیاد هموگلوبین یا میوگلوبین در الکتروفورز مشخص می گردد.
۳) کتون و گلوکز: به علت باز جذب گلوکز در لوله های پروگزیمال نفرون، نباید در افراد نرمال گلوکز ادرار مثبت باشد. حد نهایی باز جذب در ادرار در بالغین ۱۸۰ میلی گرم در دسی لیتر و در کودکان و نوزادان ۱۲۰ میلی لیتر در دسی لیتر است. سایر قندها در dipsticksقابل شناسایی نیستند.
کتون ها که ناشی از سوخت ناقص چربی ها می باشند، در حالت عادی نباید در ادرار دیده شوند. در شرایط خاص مثل کتواسیدوز دیابتی، حاملگی، کاهش وزن سریع، روزه داری و گرسنگی در ادرار دیده می شوند.
مثبت کاذب کتون ناشی از وزن مخصوص خیلی بالا، ادرار اسیدی، رنگ غیر طبیعی در ادرار، مصرف لودوپا و یا ترکیباتی که متابولیت های حاوی سولفیدریل هستند، دیده می شود.
۴) بیلی روبین و اروبیلینوژن :بیلی روبین غیر کونژوگه در ادرار دیده نمی شود و فقط در صورت افزایش نوع کونژوگه ی آن در سرم، در ادرار ظاهر می گردد، ولی اروبیلینوژن به مقادیر بسیار کمی در ادرار یافت می گردد. در گردش هپاتوبیلیاری بیلیروبین کونژوگه در روده ی کوچک پس از تاثیر باکتری های روده روی آن بازجذب شده که مقادیر کم آن از طریق ادرار به نام اوروبیلینوژن دفع می گردد. ۵۰% اروبیلینوژن از ادرار و نیم دیگر از مدفوع دفع می گردد.
مصرف آنتی بیوتیک های وسیع الطیف و انسداد مجاری صفراوی منجر به کاهش اروبیلینوژن خواهد شد و همولیز و بیماری کبدی برعکس باعث افزایش آن می گردد. منفی کاذب بیلی روبین ادرار در مصرف اسید اسکوربیک زیاد و مثبت کاذب آن در مصرف فنازوپیریدین دیده می شود.
۵) لکوسیت استراز و نیتریت :فعالیت لکوسیت استراز نشانگر حضور WBCدر ادرار است و وجود نیتریت نشانگر باکتریوری است. لکوسیت استراز آنزیم تولید شده از نوتروفیل ها می باشد. نیترات های ادرار توسط باکتری های گرم منفی تبدیل به نیتریت می شود. مهمترین عامل مثبت کاذب این دو آزمایش آلودگی است. برای کشف UTI هردوی این آزمایشها باید انجام شود و امکان تشخیص UTI را به ۹۵% می رسانند، ولی نیاز به کشت ادراری را مرتفع نمی کنند. چنانچه نیتریت مثبت باشد، ولی لکوسیت استراز منفی، باید علل پیوری استریل (تومور، سنگ، TBو UTI) با باکتری های غیر از گرم منفی مد نظر قرار گیرند.

ج) بررسی سدیمان ادراری

روش انجام
۱۰میلی لیتر از ادرار میداستریم برای مدت ۵ دقیقه با سرعت ۲۰۰۰ تا ۳۰۰۰ دور بر دقیقه سانتریفوژ شده، سپس ادرار روی آن دور ریخته و ته نشین آن با مقدار کم ادرار باقی مانده در ته لوله حل شده و یک قطره از آن روی لام ریخته و با بزرگنمایی X100 وX400 زیر میکروسکوپ بررسی می گردد. گاهی برای راحت تر دیدن گلبول ها و باکتری ها با متیلن بلو رنگ آمیزی می گردد.
باید تمام لام با بزرگنمایی کم دیده شود و توجه روی حضور کست ها، اریتروسیت، گلبول سفید، کریستال سیستین، ماکروفاژ، oval fat ، پارازیت ها ( تریکوموناس واژینالیس، تخم شیستوزومیا هماتوبیوم) است.
با قدرت بزرگنمایی زیاد، بیشتر توجه روی شکل اریتروسیت ها (دیس مورفیک) باکتری و قارچ است.

سلول ها

اریتروسیت : شکل اریتروسیت بیانگر نوع هماچوری است. در نوع گلومرولی اریتروسیت های دیس مورفیک به شکل و سیتوپلاسم نامنظم هستند، در حالیکه در هماچوری با علت اورولوژیک اریتروسیت گرد با سیتوپلاسم یکنواخت و انتشار هموگلوبین یکنواخت و حاشیه ی آن صاف یا کمی مضرس(crenated) است. بایستی اریتروسیت ها از قارچ و قطرات چربی افتراق داده شوند. قارچها حالت جوانه زدن دارند و چربیها شدیدا” نور را منعکس می کنند.

لکوسیت: لکوسیت ها با بزرگنمایی کم بررسی می شوند و برای تشخیص قطعی با بزرگنمایی زیاد دیده می شوند. تعداد WBCدر مردان به میزان ۱-۲/hpf و در خانم ها به میزان تا ۵/hpf و در حاملگی حتی تا ۱۰/hpf طبیعی می باشد. تعداد بیشتر آنها پیوری نامیده می شود. شایعترین علت آن عفونت ادراری است، ولی در خانم ها می توانیم به علت آلودگی ادرار با ترشحات واژن پیوری کاذب داشته باشیم. در این حالت اخیر WBC ها چروکیده و کوچک هستند. لکوسیت های تازه ی ادراری بزرگتر و گرد و وزن مخصوص کمتر از ۱/۰۱۹ دارند و گرانول هایی در سیتوپلاسم آنها وجود دارد که درخشان و با حرکات براونی هستند(Glitter cells) .

سلول های اپیتلیال :در سدیمان ادراری دیده می شوند که بیشتر در خانم ها با منشا قسمت تحتانی مجرا، تریگون و واژن است. در مردان ختنه نشده به علت تماس با پرپوس است. این سلول ها سنگ فرشی بزرگ با هسته ی مرکزی کوچک حدود اندازه ی یک RBC و سیتوپلاسم نامنظم دارند. این سلولها اگر به تعداد فراوان دیده شوند، نشانگر آلودگی ادرار بوده وهیچ ارزش دیگری ندارند.

سلولهای ترانزیشنال: از اوروتلیوم مثانه وسیستم فوقانی منشا می گیرند. از اپیتلیال سل ها کوچکتر، باهسته ی بزرگ تر و با گرانول های واضح سیتوپلاسمی نزدیک هسته هستند. سلول های بدخیم ترانزیشنال اندازه ی هسته شان و مورفولوژیشان فرق کرده است که به روش پاپانیکولا یا فلوسیتومتری قابل شناسایی هستند. سلول دیگر که ممکن است در ادرار دیده شود، سلول های توبول کلیوی می باشد. سلول های توبول کلیوی شیوع کمتری دارند و در مورد اهمیت آنها اتفاق نظر موجود نیست.

کستهای ادراری: کست ادراری یک انعقاد پروتئینی در توبول های کلیوی است که محتویات توبول ها در آن گیر می کنند و بر همین اساس تقسیم می گردد.Tamm- horsfall پروتئینی است که تولید کست می نماید که در اصل ماتریکس سلول های توبولی می باشد.

کست هیالن:کستی فاقد هر گونه المان در داخل آن می باشد و تماما” از پروتئین تام هاسفال تشکیل شده است و پس از ورزش، در معرض گرما قرار گرفتن فرد، پیلونفریت یا بیماری های مزمن کلیوی دیده می شود.

کست RBC: حاویRBC می باشد و تشخیص هماچوری گلومرولی را مسجل می کند و اکثرا” ثانویه به گلومرولونفریت است.

کست :WBC در گلومرولونفریت ها، پیلونفریت حاد و نفریت اینتراستیشیل حاد دیده می شود.

کست های گرانولر و واکسی(waxy): ناشی از دژنرسانس المان های سلولی ایجاد می شود و بر بیماری توبولی دلالت دارد.

کست fatty: در سندرم نفروتیک، لیپیدوری و هایپوتیروئیدیسم دیده می شود.

کریستال ها: دیدن کریستال در بیماران با سنگ ادراری مهم است و می تواند نشانگر نوع سنگ ادراری فرد باشد، به شرطی که هم زمان، بیمار کولیک کلیوی داشته باشد. دیدن کریستال سیستین، استراویت و اسید اوریک همیشه پاتولوژیک هستند. کریستال اسید اوریک، سیستین و کلسیم اگزالات در ادرار اسیدی و کریستال فسفات کلسیم و تریپل فسفات ( استراویت) در ادرار قلیایی دیده می شوند. در اثر باقی ماندن ادرار در محیط اتاق کریستال های اگزالات کلسیم در آن ایجاد می شود که اهمیت کلینیکی ندارد. کریستال ها را می توان از روی شکل شان شناسایی کرد. کریستال اگزالات به شکل دو هرم مربع القاعده که از قاعده به هم چسبیده اند و کریستال استراویت مثل درب تابوت وکریستال سیستین به شکل حلقه ۶ ضلعی بنزن و اسید اوریک به شکل کریستال های پهن با اشکال گوناگون می باشد.

باکتری :ادرار طبیعی فاقد باکتری است و دیدن باکتری در ادرار آلوده نشده نشانگر عفونت ادراری است. چون هر حجم hpf برابر۱/۲۰۰۰۰تا۱/۵۰۰۰۰ میلی لیتر است دیدن هر باکتری در hpf برابر ۲۰۰۰۰تا ۵۰۰۰۰ باکتری در هر میلی لیتر است و دیدن ۵ باکتری برابر ۱۰۰۰۰۰کلونی در کشت ادرار است. باکتری های گرم منفی به صورت باسیل های گرم منفی، استرپتوکوک به صورت رشته ای از کوکسی گرم مثبت و استافیلوکوک به صورت دسته هایی از کوکسی گرم مثبت دیده می شود.

قارچ: شایعترین قارچ سیستم ادراری کاندیدیا آلبیکنس است که حالت جوانه زدن (budding) hyphae دارند. بیشتر در دیابت شیرین دیده می شوند و در خانم ها با عفونت واژینال مونولیایی نیز به صورت آلودگی ادرار موجود است.

پارازیت ها: تریکوموناس واژینالیس یک عامل شایع واژینیت در خانم ها است که گاهی در یورترای مردان نیز دیده می شود، این پارازیت به شکل سلول بزرگ با فلاژلی با حرکات تند دیده می شود.