آزمایش خون مادر در غربالگرى سه ماهه اول

در آزمایش خون مادر سطح دو ماده که معمولاً در خون تمامى زنان باردار یافت مى‏شود مورد اندازه ‏گیرى قرار مى‏گیرد: PAPP-A، و بتا HCGآزاد.

 در باردارى‏هاى توأم با ابتلاء جنین به سندرم داون مقدار دو ماده مزبور تمایل به خروج از مقادیر مورد انتظار را نشان مى‏ دهد.

مارکرهای بیوشیمیایی اندازه‌گیری شده در سه ماهه اول

مارکر PAPP-A:

یک گلیکوپروتئین با منشاء جفت می باشد که طی حاملگی افزایش می یابد.

در بعضی از اختلالات کروموزومی این ماده کاهش می یابد و این کاهش در هفته های ۱۰ تا ۱۴ بارداری بیشتر می باشد.

این مارکر یک آنزیم متالوپپتیدازی است که از سلول‌های تروفوبلاستیک جفت به ویژه تروفوبلاست‌های خارج پرزی ترشح می‌شود.

سطح آن در هفته‌های ۱۱ تا ۱۳ با شیبی نسبتاً تند افزایش می‌یابد.

زنان بارداری که سطح PAPP-A آنان در هفته‌های ۱۱ تا ۱۴ بارداری کمتر از میزان مورد انتظار باشد، احتمال ابتلاء جنین آنها به سندرم داون بالاتر است.

این آنزیم با شکستن پروتئین‌های باند شونده به IGF-BP[۲۳] و آزادکردن آن سبب تحریک نقش تهاجمی تروفوبلاست‌ها شده و در نتیجه در لانه‌گزینی جنین نقش مهمی دارد. 

مولکول IGF در تنظیم انتقال گلوکز و اسیدهای آمینه از جفت نقش دارد. از دیگر نقش‌های بیولوژیک IGF آن است که کارکردی مشابه هورمون رشد داشته و در نتیجه در رشد و نمو جنین نیز نقش دارد.

کاهش این مارکر بدون حضور اختلالات کروموزومی در اختلالات ذیل دیده می شود:

– IntraUterine Fetal Death و یا IUFD

– Preterm Delivery

– Preeclampsia

– Gestational Hypertension

– IntraUterine Growth Restriction و یا IUGR

– Sudden abortio

هورمون Free βhCG: 

زیر واحد بتای آزاد هورمون hCG است که عمدتاً از سلول‌های تروفوبلاست جفت ترشح می‌شود.

 در هفته ۹ تا ۱۱ سطح آن به حداکثر خود می رسد و بعد از آن رو به کاهش گذاشته می شود. 

سطح Free βhCG خون مادر نظیر سطح hCGدر بارداری‌های توأم با سندرم داون تمایل به افزایش نشان می‌دهد. تغییرات آن در خون مادر مثل هورمون hCGاست یعنی با شیبی تند از هفته دهم رو به کاهش می‌گذارد.

در خون مادر باردار ما ۵ فرم مختلف از مولکولهای وابسته به hCG و یا  hCG-related molecules  می بینیم:

– nonnicked hCG, which represents the active hormone;

یک پیوند پپتیدی در زنجیره بتای hCG وجود دارد که خاصیت استروئیدوژنیکی و یا steroidogenic activity  مولکول hCG وابسته به آن است.

– nicked hCG;

– free α-subunit;

– free β-subunit;

– and the nicked free β subunit

در واقع منشاء تولید free BhCG در خون مادر از سه منبع ذیل می باشد:

۱- بطور مستقیم از  trophoblast جفت ترشح شده

۲- از تجزیه مولکول hCG در خون و آزاد شدن دو زیر واحد آن ایجاد می شود ( dissociation of hCG into free α- and free β-subunits),

۳- در اثر فعالیت آنزیمی ماکروفاژها و یا نوتروفیل ها بر روی مولکولهای hCG ایجاد می شود ( macrophage or neutrophil enzymes nicking the hCG molecule) ایجاد می شود. 

در موارد کاهش بدون دلیل آن توام با نرمال بودن سطح سایر مارکرها، هرچند همراهی با عوارض بارداری کمتر از PAPP-A مطرح است. 

لیکن در برخی از مطالعات کاهش آن به کمتر از MoM < 0.4 با افزایش خطر Low Birth Weight و سقط (Miscarriage) و در صورت کاهش آن به کمتر از MoM < 0.25 با افزایش خطر از دست دادن ناگهانی جنین قبل از هفته ۲۴ همراه است.

توجه :

در صورت وجود یک Empty Sac در سونوگرافی ، امکان انجام غربالگری بیوشیمیایی خون مادر وجود داشته و تغییری در نتایج آن بوجود نمی آید، ولی در صورتی که یک ساک دوم حاوی جنین مرده (Vanished twin) مشاهده شود ، بدلیل تاثیری که تا چندین هفته روی شاخص های بیوشیمیایی می گذارد، توصیه می شود که فقط بر اساس سن و شاخص سونوگرافیک قضاوت شده و تست های آزمایشگاهی انجام نگردد.

نتایج حاصل از غربالگرى سه ماهه اول

نتایج حاصل از غربالگرى سه ماهه اول به ما مى‏ گوید که به چه احتمالى باردارى توأم با سندرم داون، تریزومى ۱۸ و یا تریزومى ۱۳ خواهد بود که در گزارش غربالگرى به آن ریسک ابتلاء گفته می‏شود.

پروتکل پیگیری مادران در غربالگری توأم سه ماهه اول

بر اساس نتیجه تست غربالگری سندرم داون در سه ماهه اول، بیماران در شش گروه قرار می‌گیرند:

۱- گروه اسکرین مثبت (high risk): در صورتی که ریسک زن باردار بیشتر از ۱:۵۰باشد (یعنی در ریسک اعلام شده مخرج کسر از ۵۰ کوچک‌تر باشد)، باید مستقیماً برای انجام تست‌های تشخیصی ارجاع داده شود. 

۲- گروه با ریسک بینابینی (Borderline risk): در صورتی که ریسک زن باردار بین ۱:۵۱ تا ۱:۱۱۰۰ باشد، توصیه می‌شود تا سه ماهه دوم منتظر بماند و تست ترکیبی یا سکوئنشیال را انجام دهد و یا یک تست غربالگری با قدرت تشخیص بالا یعنی NIPT (Non Invasive Prenatal test) or cell free DNA انجام شود.

۳- گروه اسکرین منفی (low risk): در صورتی که نتیجه غربالگری توأم سه ماهه اول کمتر از ریسک تفکیک کننده (۱:۱۱۰۰) باشد غربالگری سندرم داون پایان می‌پذیرد و بیمار فقط برای بررسی اختلالات لوله عصبی یا NTDs به منظور اندازه‌گیری آلفا فتوپروتئین و محاسبه AFP MoM در هفته ۱۵ الی ۱۶ حاملگی به آزمایشگاه ارجاع داده می‌شود.

۴- در صورتی که تنها یافته غیر طبیعی در جنین، وجود NT بالای ۳ میلی‌متر (یا بیشتر از ۹۹ پرسنتایل با توجه به قد نشسته جنین) قرار بگیرد، باید برای انجام آمنیوسنتز ارجاع داده شود.

تبصره: در پروتکل کشوری توصیه شده اعداد بالای ٣ میلی متر، صرف نظر از سن شان کاندید انجام تست های تشخیصی شوند. در حالیکه این عدد طبق نظر موسسه FMF انگلیس ۳.۵ میلی متر می باشد).

۵- زنان در هر سنی اگر جنین آنها NT بالای ۳/۵ میلی‌متر داشته باشد، باید در هفته ۲۰-۱۸ حاملگی برای اکوکاردیوگرافی جنین ارجاع داده شوند.

۶- طبق توصیه آخرین راهنمای BCPGSP علاوه بر گروه دوم، گروه‌های زیر هم باید تست‌های کامل سکوئنشیال را انجام دهند:

– زنان بالای ۳۵ سال در هنگام زایمان (در چاپ پیشین راهنمای مزبور، سن این گروه زنان بالای ۳۶ سال ذکر شده بود.)

– زنان با بارداری دوقلویی

– زنانی که سابقه‌ای از بچه یا جنین مبتلا به سندرم داون، ادوارد و یا اختلالات لوله عصبی داشته‌اند (و یا والدینی که ناقل هر نوع ترانس‌لوکیشن، دیلیشن، اینزرشن و یا اینورشن باشند که سبب افزایش ریسک داشتن بچه مبتلا به تکامل کروموزمی نامتوازن می گردد).

– زنان بالای ۳۵ سال که سابقه ۳ بار یا بیشتر سقط دارند. (در چاپ جدید این راهنما، این گروه حذف شده و در همان گروه اول قرار می گیرند).

– زنانی که HIV مثبت هستند (از آنجائیکه انجام آمنیوسنتز در این گروه از زنان سبب افزایش بالقوه انتقال HIV از مادر به جنین می‌شود بنابراین بهتر است برای کاهش موارد مثبت کاذب تست‌های غربالگری در این گروه از زنان از تست سکوئنشیال استفاده شود).

– زنانی که IVF یا ICSI انجام داده‌‌اند 

توجه: در پروتکل های جدید طبق نظریه مشترک انجمن متخصصین زنان و زایمان آمریکا (ACOG) و انجمن طب مادر – جنین  (AMFM) این چهار گروه انتهایی بهتر است کاندید انجام تست NIPT شوند.

آزمایشگاه تخصصی دکتر صادقیان، مفتخر به اخذ ایزو ۹۰۰۱  و ایزو ۱۰۰۰۲  انگلستان، تحت نظر دکتر حامد صادقیان، متخصص پاتولوژی سرجیکال و کلینیکال، بالغ بر هزار مورد از آزمایشات مختلف را در زمینه های پاتولوژی، سیتولوژی و میکروبیولوژی، تحت پوشش قرار می دهد.

آزمایشگاه دکتر صادقیان طرف قرارداد بیمه های پایه و اکثر بیمه های مکمل درمان می باشد.

آدرس: مشهد – بلوارامامت – نبش امامت ۳۴ – ساختمان پزشکان امامت

شماره تماس: ۰۵۱-۳۶۰۱۷۸۵۱ و ۰۵۱-۳۶۰۱۷۸۵۲